La enfermedad previa y no comunicada al formalizar la póliza de seguro no libera a la aseguradora si el riesgo no era conocido por el asegurado.

Esta es la postura que ha adoptado recientemente la Audiencia Provincial de Tenerife al sostener que la aseguradora sí debe responder por los gastos derivados de una intervención quirúrgica derivada de una enfermedad congénita pero que fue diagnosticada al asegurado tres meses después de nacer -y de que el menor se incorporase a la póliza del seguro.

En el caso concreto, la parte actora suscribió una póliza de seguro de salud familiar a la que se incorporó su hijo al nacer. Transcurridos tres meses del nacimiento del menor, se le diagnosticó una enfermedad congénita por la que tuvo que ser intervenido y cuyos gastos (23.085,95 €) fueron reclamados a la aseguradora.

La compañía aseguradora incluyó en la póliza una cláusula por la que la compañía no cubría los gastos derivados de la asistencia sanitaria de enfermedades contraídas o conocidas por el asegurado antes de la fecha de efecto de la póliza o que fuesen de nacimiento, salvo que hubieran sido expresamente aceptadas en las condiciones particulares.

Por ello, rechazó el pago alegando que, al tratarse de una enfermedad congénita, la misma no quedaba amparada en la cobertura de la póliza por ser anterior a la fecha de efecto del alta en la misma.

El juzgado de primera instancia desestimó la demanda, pero la Audiencia Provincial – Sentencia 27 diciembre de 2021– dio la razón al asegurado al entender que la interpretación de la cláusula que realiza la aseguradora era abusiva en perjuicio del consumidor.

Y alcanza esta conclusión, analizando, en primer lugar, los requisitos de claridad, accesibilidad y legibilidad exigidos por la LGDCU que debe cumplir una cláusula limitativa como la litigiosa reseñando que la falta de cumplimiento de un requisito legal, –“letra pequeña”, ya bastaría por sí solo para considerar la no superación del control de incorporación al contrato de la cláusula litigiosa.

Sin embargo, el motivo esencial por el que estimó el recurso no deriva del carácter limitativo de la cláusula sino de la abusividad de la interpretación que realiza la aseguradora pues dicha interpretación no solo limita los derechos del consumidor que tiene derecho a la indemnización del seguro siempre que, cumpliendo el deber de declaración del artículo 10, el siniestro no haya sido causado por mala fe, sino también porque no es recíproca e impone al asegurado la firma de declaraciones que afectan al cumplimiento y ejecución del contrato que este no ha tenido oportunidad real de conocer antes de la celebración del contrato.

De esta manera, el Tribunal salva la validez de la cláusula y determina el criterio a seguir para su aplicación considerando que la aplicación de la citada cláusula requiere de un elemento de conocimiento o manifestación por parte del asegurado, es decir, no basta con que se haya nacido con la enfermedad sino que es necesario que este defecto o malformación sean conocidos por el asegurado antes, por haberse tenido noticia durante el embarazo o se haya manifestado también antes de la fecha de efecto del alta en la póliza. Así sostiene que una interpretación de la cláusula que no ponga de relieve la necesidad de «conocimiento o manifestación» de la enfermedad, el defecto o la malformación por parte del asegurado excluiría de plano de la cobertura cualquier padecimiento con un origen remoto en la genética del sujeto (dolencias óseas, musculares, neurológicas, cardíacas, etc), de las que el asegurado no tiene ninguna noticia y que pueden o no desarrollarse a lo largo de su vida.

De esta manera, la aplicación o no de este tipo de cláusulas dependerá de la posibilidad de probar o no si se pudo tener conocimiento del riesgo por el asegurado de forma previa a la suscripción de la póliza pues en caso contrario la interpretación de la misma no podría ir en contra del interés del asegurado y consumidor.